Приложение № 4
к Правилам технологического присоединения энергопринимающих устройств потребителей электрической энергии, объектов по производству электрической энергии, а также объектов электросетевого хозяйства, принадлежащих сетевым организациям и иным лицам, к электрическим сетям
(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 11.06.2015 № 588, от 30.06.2022 № 1178,
от 19.03.2024 № 330, от 06.05.2024 № 594)
ЗАЯВКА
юридического лица (индивидуального предпринимателя),
физического лица на присоединение по одному источнику
электроснабжения энергопринимающих устройств с максимальной
мощностью до 150 кВт включительно
1.  	.
(полное наименование заявителя – юридического лица;
фамилия, имя, отчество заявителя – индивидуального предпринимателя)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц 
(номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) 
и дата ее внесения в реестр 1  

ИНН (для юридического лица; индивидуального предпринимателя (п.9, лит А Правил)):	.

3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес  

	.
(индекс, адрес)
Паспортные данные 2: серия		номер		
выдан (кем, когда, дата и место рождения)  

	.

3(1). Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (для физических лиц)

	.

3(2). Согласие заявителя* на обработку персональных данных 
в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006г. «О персональных данных»:общество с ограниченной ответственностью «Сургутские городские электрические сети» (далее ООО «СГЭС»), юридический адрес: Ханты – Мансийский автономный округ – Югра, город Сургут, шоссе Нефтеюганское, дом 15 - является оператором и осуществляет хранение и обработку персональных данных заявителей. Оформляя Заявку в ООО «СГЭС», я даю, с целью получения информации, документов и материалов от ООО «СГЭС», своё согласие на хранение, обработку и передачу моих персональных данных в ООО «СГЭС», сбытовую организацию, указанную в настоящей заявке, в органы исполнительной власти по их запросу, иные организации в целях формирования мнения и получения информации о предоставленной услуге. любым, не запрещенным законом способом. Конфиденциальность персональных данных охраняется в соответствии с законодательством РФ.

4. В связи с  

(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство и др. – указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение  

	,
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)

расположенных  

	.
(место нахождения энергопринимающих устройств)
5. Максимальная мощность 3 энергопринимающих устройств (присоединяемых и ранее

присоединенных) составляет		кВт при напряжении 4		кВ, в том числе:	
а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств составляет

	кВт при напряжении 4		кВ;	
б) максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке присоединения

энергопринимающих устройств составляет		кВт при напряжении 4		кВ.	
6. Заявляемая категория надежности энергопринимающих устройств – III (по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств).
7. Характер нагрузки (вид экономической деятельности заявителя)
	.

8. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в том числе по этапам и очередям), планируемого поэтапного распределения мощности:
Этап
(очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающих устройств
(месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающих устройств в эксплуатацию
(месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающих устройств
(кВт)	Категория надежности энергопринимающих устройств	

9. Намерение воспользоваться рассрочкой платежа за технологическое 
присоединение  	.

За предоставление рассрочки платежа за технологическое присоединение 
сетевой организации заявителем выплачиваются проценты. Проценты начисляются 
на остаток задолженности заявителя и подлежат оплате одновременно с очередным 
платежом, которым погашается частично или полностью такая задолженность. 
Размер процентов (в процентах годовых) за каждый день рассрочки определяется 
в размере действовавшей на указанный день ключевой ставки Центрального банка 
Российской Федерации, увеличенной на 4 процентных пункта.
10. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности)
	.

Приложения:
К заявке прилагаются копии следующих документов, предоставление которых предусмотрено Правилами технологического присоединения энергопринимающих устройств потребителей электрической энергии, объектов по производству электрической энергии, а также объектов электросетевого хозяйства, принадлежащих сетевым организациям и иным лицам, к электрическим сетям, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 27.12.2004г. № 861:
Наименование документа	Отметка о предоставлении	Примечание	
План расположения энергопринимающих устройств, которые необходимо присоединить к электрическим сетям сетевой организации			
Документы с перечнем и мощностью энергопринимающих устройств, которые могут быть присоединены к устройствам противоаварийной автоматики   		перечисленных энергопринимающих устройств нет ______________             (подпись заявителя)	
Копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на объект 			
Для юридических лиц - выписка из Единого государственного реестра юридических лиц;                                                                                                                                              Для индивидуальных предпринимателей(ИП) - выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей  копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность;                         
Для физических лиц и ИП - копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность; свидетельство о постановке заявителя на учет в налоговом органе ;                                                                                                
 Также доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя, подающего и получающего документы, в случае если заявка подается в сетевую организацию представителем заявителя     			
Копии учредительных документов (Устав, Положение) со всеми изменениями и дополнениями			
Для технологического присоединения энергопринимающих устройств, находящихся в нежилых помещениях, расположенных в многоквартирных домах и иных объектах капитального строительства - копия документа, подтверждающего согласие организации, осуществляющей управление многоквартирным домом, при наличии у такой организации соответствующих полномочий либо при ее отсутствии или отсутствии у нее полномочий согласие общего собрания владельцев жилых помещений многоквартирного дома на организацию присоединения нежилого помещения отдельными линиями от вводного устройства (вводно-распределительного устройства, главного распределительного щита), установленного на вводе питающей линии сетевой организации в соответствующее здание или его обособленную часть (если для соответствующего нежилого помещения проектом на многоквартирный дом не предусмотрено индивидуальное вводно-распределительное устройство с непосредственным присоединением к питающей линии сетевой организации)			
В случае технологического присоединения энергопринимающих устройств, расположенных в границах территории садоводства или огородничества, - справка о количестве земельных участков, расположенных в границах территории садоводства или огородничества, с указанием информации о фамилии, имени, отчестве владельцев земельных участков, сериях, номерах и датах выдачи паспортов или иных документов, удостоверяющих личность в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также в случае наличия такой информации - кадастровые номера земельных участков и данные о величине максимальной мощности энергопринимающих устройств, выделенной на каждый земельный участок в соответствии с решением общего собрания членов садоводческого или огороднического некоммерческого товарищества			
В случае технологического присоединения энергопринимающих устройств, принадлежащих потребительскому кооперативу (гаражно-строительному, гаражному кооперативу) (далее - кооператив) либо его членам, - справка о количестве гаражей либо иных объектов, расположенных в границах территории кооператива, с указанием информации о фамилии, имени, отчестве собственников или иных законных владельцев гаражей либо иных объектов, сериях, номерах и датах выдачи паспортов или иных документов, удостоверяющих личность в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также в случае наличия такой информации - кадастровые номера земельных участков, расположенных в границах территории кооператива, и данные о величине максимальной мощности энергопринимающих устройств, выделенной на каждый гараж либо иной объект, расположенный в границах территории кооператива, в соответствии с решением общего собрания членов кооператива			
В случае технологического присоединения энергопринимающих устройств, расположенных в границах территории садоводства или огородничества, или энергопринимающих устройств, принадлежащих кооперативу либо его членам, - заполненное всеми гражданами, осуществляющими ведение садоводства или огородничества на земельных участках, расположенных в границах территории садоводства или огородничества, иными правообладателями объектов недвижимости, расположенных в границах территории садоводства или огородничества, или собственниками, или иными законными владельцами гаражей либо иных объектов, расположенных в границах территории кооператива, в отношении энергопринимающих устройств которых подается заявка, согласие на обработку персональных данных сетевой организацией и субъектом розничного рынка, с которым заявитель намеревается заключить договор, обеспечивающий продажу электрической энергии (мощности) на розничном рынке			
Заявитель
		
(фамилия, имя, отчество)		
/		
(выделенный оператором подвижной 
и адрес электронной почты заявителя)	радиотелефонной связи абонентский номер	
			
(должность)		(подпись)	

«		»		20		г.	
М.П.