Приложение № 5
к Правилам технологического присоединения энергопринимающих устройств потребителей электрической энергии, объектов по производству электрической энергии, а также объектов электросетевого хозяйства, принадлежащих сетевым организациям и иным лицам, к электрическим сетям
(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 11.06.2015 № 588, от 30.06.2022 № 1178)
ЗАЯВКА
юридического лица (индивидуального предпринимателя),
физического лица на временное присоединение
энергопринимающих устройств
1.  

	.
(полное наименование заявителя – юридического лица;
фамилия, имя, отчество заявителя – индивидуального предпринимателя)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и дата ее внесения в реестр 1  

	.

Паспортные данные 2: серия		номер		
выдан (кем, когда)  

	.

3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес	  

	.
(индекс, адрес)
3(1). Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (СНИЛС для физических лиц)

4. В связи с  
(временное технологическое присоединение передвижного объекта и другое – указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение:
	,
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных  	.
(место нахождения энергопринимающих устройств)
5. Максимальная мощность энергопринимающих устройств составляет 3
	кВт при напряжении 4		кВ.	
6. Характер нагрузки (вид экономической деятельности заявителя. Пример: строительная деятельность, производственная деятельность, коммунально-бытовая деятельность, др. )

	
          7. Срок электроснабжения по временной схеме 5 
	
8. Реквизиты договора на технологическое присоединение 6
9. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности)
	.

            Приложения: 8. Реквизиты договора на технологическое присоединение 6
К заявке прилагаются копии следующих документов, предоставление которых предусмотрено Правилами технологического присоединения энергопринимающих устройств потребителей электрической энергии, объектов по производству электрической энергии, а также объектов электросетевого хозяйства, принадлежащих сетевым организациям и иным лицам, к электрическим сетям, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 27.12.2004г. № 861:
Наименование документа	Отметка о предоставлении	Примечание	
План расположения энергопринимающих устройств, которые необходимо присоединить к электрическим сетям сетевой организации			
Документы с перечнем и мощностью энергопринимающих устройств, которые могут быть присоединены к устройствам противоаварийной автоматики   		перечисленных энергопринимающих устройств нет ______________             (подпись заявителя)	
Копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на объект			
Для юридических лиц - выписка из Единого государственного реестра юридических лиц;                                                                                                                                              Для индивидуальных предпринимателей(ИП) - выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей  копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность;                         
Для физических лиц и ИП - копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность; свидетельство о постановке заявителя на учет в налоговом органе (в случае, если заявитель указал в заявке гарантирующего поставщика с которым намеревается заключить договор энергоснабжения;                                                                                                          
Также доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя, подающего и получающего документы, в случае если заявка подается в сетевую организацию представителем заявителя     			
Копии учредительных документов (Устав, Положение) со всеми изменениями и дополнениями			
Для технологического присоединения энергопринимающих устройств, находящихся в нежилых помещениях, расположенных в многоквартирных домах и иных объектах капитального строительства - копия документа, подтверждающего согласие организации, осуществляющей управление многоквартирным домом, при наличии у такой организации соответствующих полномочий либо при ее отсутствии или отсутствии у нее полномочий согласие общего собрания владельцев жилых помещений многоквартирного дома на организацию присоединения нежилого помещения отдельными линиями от вводного устройства (вводно-распределительного устройства, главного распределительного щита), установленного на вводе питающей линии сетевой организации в соответствующее здание или его обособленную часть (если для соответствующего нежилого помещения проектом на многоквартирный дом не предусмотрено индивидуальное вводно-распределительное устройство с непосредственным присоединением к питающей линии сетевой организации)			
Для технологического присоединения энергопринимающих устройств, принадлежащих садоводческому, огородническому или дачному некоммерческому объединению либо его членам - копия договора об использовании объектов инфраструктуры и другого имущества общего пользования			
В соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ от 27 июля 2006г. «О персональных данных» ООО «СГЭС», юридический адрес: Автономный округ, Ханты – Мансийский автономный округ – Югра, город Сургут, шоссе Нефтеюганское, дом 15 - является оператором и осуществляет хранение и обработку персональных данных Заявителей. Оформляя Заявку в ООО «СГЭС», я даю, с целью получения информации, документов и материалов от ООО «СГЭС», своё согласие на хранение и обработку передачу моих персональных данных в ООО «СГЭС», сбытовую организацию, указанную в настоящей заявке, в органы исполнительной власти по их запросу, иные организации в целях формирования мнения и получения информации о предоставленной услуге. любым, не запрещенным законом способом. Конфиденциальность персональных данных охраняется в соответствии с законодательством РФ.
Заявитель                        
________________________________________________________                                           ______________________________                                                                                                                                                (фамилия, имя, отчество)                                                                                                                   (контактный номер телефона)   

______________________________________________________                                            e-mail: __________________________                                                                             (должность, подпись)
М.П.                                                                                                                  «______» ____________ 20____г.