Приложение № 5
к Правилам технологического присоединения энергопринимающих устройств потребителей электрической энергии, объектов по производству электрической энергии, а также объектов электросетевого хозяйства, принадлежащих сетевым организациям и иным лицам, к электрическим сетям
(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 11.06.2015 № 588, от 30.06.2022 № 1178,
от 19.03.2024 № 330, от 06.05.2024 № 594)
ЗАЯВКА
юридического лица (индивидуального предпринимателя),
физического лица на временное присоединение
энергопринимающих устройств
1.  

	.
(полное наименование заявителя – юридического лица;
фамилия, имя, отчество заявителя – индивидуального предпринимателя)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и дата ее внесения в реестр 1  

ИНН (для юридического лица; индивидуального предпринимателя (п.9, лит А Правил)):	.

Паспортные данные 2: серия		номер		
выдан (кем, когда, дата и место рождения)  

	.

3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес  

	.
(индекс, адрес)
3(1). Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (для физических лиц)

	.

3(2). Согласие заявителя* на обработку персональных данных 
в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006г. «О персональных данных»:общество с ограниченной ответственностью «Сургутские городские электрические сети» (далее ООО «СГЭС»), юридический адрес: Ханты – Мансийский автономный округ – Югра, город Сургут, шоссе Нефтеюганское, дом 15 - является оператором и осуществляет хранение и обработку персональных данных заявителей. Оформляя Заявку в ООО «СГЭС», я даю, с целью получения информации, документов и материалов от ООО «СГЭС», своё согласие на хранение, обработку и передачу моих персональных данных в ООО «СГЭС», сбытовую организацию, указанную в настоящей заявке, в органы исполнительной власти по их запросу, иные организации в целях формирования мнения и получения информации о предоставленной услуге. любым, не запрещенным законом способом. Конфиденциальность персональных данных охраняется в соответствии с законодательством РФ.
4. В связи с  

(временное технологическое присоединение передвижного объекта и другое – указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение:
	,
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных  	.
(место нахождения энергопринимающих устройств)
5. Максимальная мощность энергопринимающих устройств составляет 3

	кВт при напряжении 4		кВ.	
6. Характер нагрузки  

	.

7. Срок электроснабжения по временной схеме 5  	.

8. Реквизиты договора на технологическое присоединение 6  	.

9. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности)
	.

            Приложения: 
К заявке прилагаются копии следующих документов, предоставление которых предусмотрено Правилами технологического присоединения энергопринимающих устройств потребителей электрической энергии, объектов по производству электрической энергии, а также объектов электросетевого хозяйства, принадлежащих сетевым организациям и иным лицам, к электрическим сетям, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 27.12.2004г. № 861:
Наименование документа	Отметка о предоставлении	Примечание	
План расположения энергопринимающих устройств, которые необходимо присоединить к электрическим сетям сетевой организации			
Документы с перечнем и мощностью энергопринимающих устройств, которые могут быть присоединены к устройствам противоаварийной автоматики   		перечисленных энергопринимающих устройств нет ______________             (подпись заявителя)	
Копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на объект 			
Для юридических лиц - выписка из Единого государственного реестра юридических лиц;                                                                                                                                              Для индивидуальных предпринимателей(ИП) - выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей  копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность;                         
Для физических лиц и ИП - копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность; свидетельство о постановке заявителя на учет в налоговом органе (в случае, если заявитель указал в заявке гарантирующего поставщика с которым намеревается заключить договор энергоснабжения;                                                                                                          
Также доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя, подающего и получающего документы, в случае если заявка подается в сетевую организацию представителем заявителя     			
Копии учредительных документов (Устав, Положение) со всеми изменениями и дополнениями			
Для технологического присоединения энергопринимающих устройств, находящихся в нежилых помещениях, расположенных в многоквартирных домах и иных объектах капитального строительства - копия документа, подтверждающего согласие организации, осуществляющей управление многоквартирным домом, при наличии у такой организации соответствующих полномочий либо при ее отсутствии или отсутствии у нее полномочий согласие общего собрания владельцев жилых помещений многоквартирного дома на организацию присоединения нежилого помещения отдельными линиями от вводного устройства (вводно-распределительного устройства, главного распределительного щита), установленного на вводе питающей линии сетевой организации в соответствующее здание или его обособленную часть (если для соответствующего нежилого помещения проектом на многоквартирный дом не предусмотрено индивидуальное вводно-распределительное устройство с непосредственным присоединением к питающей линии сетевой организации)			
В случае технологического присоединения энергопринимающих устройств, принадлежащих потребительскому кооперативу (гаражно-строительному, гаражному кооперативу) (далее - кооператив) либо его членам, - справка о количестве гаражей либо иных объектов, расположенных в границах территории кооператива, с указанием информации о фамилии, имени, отчестве собственников или иных законных владельцев гаражей либо иных объектов, сериях, номерах и датах выдачи паспортов или иных документов, удостоверяющих личность в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также в случае наличия такой информации - кадастровые номера земельных участков, расположенных в границах территории кооператива, и данные о величине максимальной мощности энергопринимающих устройств, выделенной на каждый гараж либо иной объект, расположенный в границах территории кооператива, в соответствии с решением общего собрания членов кооператива			
Для технологического присоединения энергопринимающих устройств, принадлежащих садоводческому, огородническому или дачному некоммерческому объединению либо его членам - копия договора об использовании объектов инфраструктуры и другого имущества общего пользования			

Руководитель организации (заявитель)
	
(фамилия, имя, отчество)

(выделенный оператором подвижной 
и адрес электронной почты заявителя)	радиотелефонной связи абонентский номер	
			
(должность)		(подпись)	

«		»		20		г.	
М.П.