Приложение № 4
к Правилам технологического присоединения энергопринимающих устройств потребителей электрической энергии, объектов по производству электрической энергии, а также объектов электросетевого хозяйства, принадлежащих сетевым организациям и иным лицам, к электрическим сетям(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 11.06.2015 № 588, от 30.06.2022 № 1178)

ЗАЯВКА
юридического лица (индивидуального предпринимателя),
физического лица на присоединение по одному источнику
электроснабжения энергопринимающих устройств с максимальной
мощностью до 150 кВт включительно
1.  	.
(полное наименование заявителя – юридического лица;
фамилия, имя, отчество заявителя – индивидуального предпринимателя)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и дата ее внесения в реестр 1  
	.

3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес  
	.
(индекс, адрес)
Паспортные данные 2: серия		номер		
выдан (кем, когда)  	.
3(1). Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (СНИЛС для физических лиц)

	.

4. В связи с  

(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство и др. – указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение  

	,
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных  

	.
(место нахождения энергопринимающих устройств)
5. Максимальная мощность 3 энергопринимающих устройств (присоединяемых и ранее
присоединенных) составляет		кВт при напряжении 4		кВ, в том числе:	
а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств составляет
	кВт при напряжении 4		кВ;	
б) максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке присоединения
энергопринимающих устройств составляет		кВт при напряжении 4		кВ.	
6. Заявляемая категория надежности энергопринимающих устройств – III (по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств).
7. Характер нагрузки (вид экономической деятельности заявителя. Пример: строительная деятельность, производственная деятельность, коммунально-бытовая деятельность, др. )
	.

8. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в том числе по этапам и очередям), планируемого поэтапного распределения мощности:
Этап
(очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающих устройств
(месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающих устройств в эксплуатацию
(месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающих устройств
(кВт)	Категория надежности энергопринимающих устройств	

9. Порядок расчета и условия рассрочки внесения платы за технологическое присоединение по договору осуществляются по 5  

(вариант 1, вариант 2 – указать нужное)
а) вариант 1, при котором:
15 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 15 дней со дня заключения договора;
30 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 60 дней со дня заключения договора, но не позже дня фактического присоединения;
45 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 15 дней со дня фактического присоединения;
10 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 15 дней со дня подписания акта об осуществлении технологического присоединения;
б) вариант 2, при котором:
авансовый платеж вносится в размере 5 процентов размера платы за технологическое присоединение;
осуществляется рассрочка платежа в размере 95 процентов платы за технологическое присоединение с условием ежеквартального внесения платы равными долями от общей суммы рассрочки на период до 3 лет со дня подписания сторонами акта об осуществлении технологического присоединения.
10. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности)
	.

Расчёт прошу производить по 
стандартизированной ставке (свыше 11 кВт); по 3000руб./ кВт (льготная – 1000 руб./кВт)	
Приложения:
К заявке прилагаются копии следующих документов, предоставление которых предусмотрено Правилами технологического присоединения энергопринимающих устройств потребителей электрической энергии, объектов по производству электрической энергии, а также объектов электросетевого хозяйства, принадлежащих сетевым организациям и иным лицам, к электрическим сетям, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 27.12.2004г. № 861:
Наименование документа	Отметка о предоставлении	Примечание	
План расположения энергопринимающих устройств, которые необходимо присоединить к электрическим сетям сетевой организации			
Документы с перечнем и мощностью энергопринимающих устройств, которые могут быть присоединены к устройствам противоаварийной автоматики   		перечисленных энергопринимающих устройств нет ______________             (подпись заявителя)	
Копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на объект			
Для юридических лиц - выписка из Единого государственного реестра юридических лиц;                                                                                                                                              Для индивидуальных предпринимателей(ИП) - выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей  копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность;                         
Для физических лиц и ИП - копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность; свидетельство о постановке заявителя на учет в налоговом органе ;                                                                                                
 Также доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя, подающего и получающего документы, в случае если заявка подается в сетевую организацию представителем заявителя     			
Копии учредительных документов (Устав, Положение) со всеми изменениями и дополнениями			
Для технологического присоединения энергопринимающих устройств, находящихся в нежилых помещениях, расположенных в многоквартирных домах и иных объектах капитального строительства - копия документа, подтверждающего согласие организации, осуществляющей управление многоквартирным домом, при наличии у такой организации соответствующих полномочий либо при ее отсутствии или отсутствии у нее полномочий согласие общего собрания владельцев жилых помещений многоквартирного дома на организацию присоединения нежилого помещения отдельными линиями от вводного устройства (вводно-распределительного устройства, главного распределительного щита), установленного на вводе питающей линии сетевой организации в соответствующее здание или его обособленную часть (если для соответствующего нежилого помещения проектом на многоквартирный дом не предусмотрено индивидуальное вводно-распределительное устройство с непосредственным присоединением к питающей линии сетевой организации)			
В случае технологического присоединения энергопринимающих устройств, расположенных в границах территории садоводства или огородничества, - справка о количестве земельных участков, расположенных в границах территории садоводства или огородничества, с указанием информации о фамилии, имени, отчестве владельцев земельных участков, сериях, номерах и датах выдачи паспортов или иных документов, удостоверяющих личность в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также в случае наличия такой информации - кадастровые номера земельных участков и данные о величине максимальной мощности энергопринимающих устройств, выделенной на каждый земельный участок в соответствии с решением общего собрания членов садоводческого или огороднического некоммерческого товарищества			
В случае технологического присоединения энергопринимающих устройств, принадлежащих потребительскому кооперативу (гаражно-строительному, гаражному кооперативу) (далее - кооператив) либо его членам, - справка о количестве гаражей либо иных объектов, расположенных в границах территории кооператива, с указанием информации о фамилии, имени, отчестве собственников или иных законных владельцев гаражей либо иных объектов, сериях, номерах и датах выдачи паспортов или иных документов, удостоверяющих личность в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также в случае наличия такой информации - кадастровые номера земельных участков, расположенных в границах территории кооператива, и данные о величине максимальной мощности энергопринимающих устройств, выделенной на каждый гараж либо иной объект, расположенный в границах территории кооператива, в соответствии с решением общего собрания членов кооператива			
В случае технологического присоединения энергопринимающих устройств, расположенных в границах территории садоводства или огородничества, или энергопринимающих устройств, принадлежащих кооперативу либо его членам, - заполненное всеми гражданами, осуществляющими ведение садоводства или огородничества на земельных участках, расположенных в границах территории садоводства или огородничества, иными правообладателями объектов недвижимости, расположенных в границах территории садоводства или огородничества, или собственниками, или иными законными владельцами гаражей либо иных объектов, расположенных в границах территории кооператива, в отношении энергопринимающих устройств которых подается заявка, согласие на обработку персональных данных сетевой организацией и субъектом розничного рынка, с которым заявитель намеревается заключить договор, обеспечивающий продажу электрической энергии (мощности) на розничном рынке			

В соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ от 27 июля 2006г. «О персональных данных» ООО «СГЭС», юридический адрес: Автономный округ, Ханты – Мансийский автономный округ – Югра, город Сургут, шоссе Нефтеюганское, дом 15 - является оператором и осуществляет хранение и обработку персональных данных Заявителей. Оформляя Заявку в ООО «СГЭС», я даю, с целью получения информации, документов и материалов от ООО «СГЭС», своё согласие на хранение, обработку и передачу моих персональных данных в ООО «СГЭС», сбытовую организацию, указанную в настоящей заявке, в органы исполнительной власти по их запросу, иные организации в целях формирования мнения и получения информации о предоставленной услуге. любым, не запрещенным законом способом. Конфиденциальность персональных данных охраняется в соответствии с законодательством РФ.

Заявитель                        
________________________________________________________                                           ______________________________                                                                                                                      (фамилия, имя, отчество)                                                                                                                   (контактный номер телефона)   

_____________________________________                                                                                  e-mail: ________________________                                                                            (должность, подпись)

   МП                                                                                                                                «_________» _______________ 20_____г.